Plano de saúde urgência obrigou a Justiça de São Paulo a intervir após uma operadora negar cirurgia cardíaca a um bebê de seis meses. O juiz Claudio Salvetti D’Angelo determinou que a empresa custeasse o procedimento fora da rede credenciada e fixou indenização de R$ 10 mil por danos morais.
O caso envolve criança diagnosticada com cardiopatia congênita grave, associada à síndrome de Down. O médico prescreveu cirurgia imediata, sob risco de agravamento do quadro e possibilidade de morte.
Plano de saúde urgência exige cobertura imediata
A operadora recusou a autorização do procedimento sob o argumento de que não havia hospital ou profissional credenciado apto a realizar a cirurgia. Além disso, não apresentou alternativa viável dentro da própria rede.
Diante da negativa, a mãe recorreu ao Judiciário para garantir o tratamento em hospital fora da rede credenciada. O juiz concedeu tutela de urgência e determinou que o plano custeasse integralmente a cirurgia.
Como medida de reforço, o magistrado fixou multa diária de R$ 5 mil em caso de descumprimento, limitada a 30 dias. Posteriormente, ele confirmou a decisão e analisou o pedido de indenização.
Negativa em situação de urgência é prática abusiva
Ao julgar o mérito, o juiz reconheceu a relação de consumo entre as partes e aplicou o Código de Defesa do Consumidor. Nesse contexto, ele inverteu o ônus da prova e exigiu que a operadora demonstrasse regularidade na conduta.
O magistrado destacou que a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe às operadoras o dever de garantir atendimento fora da rede quando inexistente ou inadequado o prestador credenciado, especialmente em casos de urgência e emergência.
Além disso, o juiz considerou abusiva a negativa diante de prescrição médica expressa. Ele concluiu que a conduta da empresa ultrapassou mero aborrecimento e atingiu direitos fundamentais da criança.
Indenização reconhece gravidade do caso
A operadora tentou afastar a responsabilidade e alegou que indicou hospital credenciado apto ao procedimento. Também afirmou que a mãe teria recusado consultas. No entanto, o juiz não acolheu esses argumentos.
Por outro lado, ele enfatizou que a situação envolveu risco concreto à vida de bebê em tenra idade. Como resultado, fixou indenização de R$ 10 mil por danos morais.
O magistrado ressaltou que plano de saúde urgência não pode impor barreiras administrativas quando a vida do paciente está em risco. A proteção contratual deve garantir atendimento efetivo e imediato.
O que o consumidor deve saber em casos semelhantes
Quando o plano de saúde não oferece hospital ou profissional credenciado apto ao procedimento urgente, a operadora deve autorizar o atendimento fora da rede. Se a empresa negar ou atrasar a cobertura, o consumidor pode buscar decisão judicial com pedido de tutela de urgência.
Por fim, o entendimento reforça que plano de saúde urgência não admite omissão. A operadora deve garantir atendimento adequado, ainda que fora da rede, sempre que não houver alternativa eficaz disponível.
